太阳宫社区卫生服务中心多维度构建社区老年人健康服务体系

据了解,近年来,太阳宫社区卫生服务中心(以下简称“太阳宫中心”)始终将加强医养结合建设作为深化主题教育的重要课题,认真贯彻落实委党委“在深化大健康理念,改革创新上见实效”总要求,坚持把主题教育与朝阳发展、医院建设紧密结合,开展多项工作着力构建以需求为导向,包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡的全方位老年健康服务体系,实现多维度全过程的社区老年人健康服务模式,引领朝阳区医养结合事业发展。

一是倡导健康理念,增强健康素养。据了太阳宫中心工作人员介绍,中心党支部主动贴近百姓、贴近家庭、贴近社区,了解辖区老年人生活特点和对健康的需求,立足发挥党员干事创业示范先行作用,定期开展以健康大讲堂、义诊、志愿者服务等方式为主的健康教育模式。一是针对慢性病患者开展疾病预防、调护、应急处置等相关知识讲座,并开展慢性病自我管理小组活动,力争做到未病先防、已病防变,改善健康状况、延缓疾病进展。二是针对社区老年人开展健康生活方式、预防跌倒、中医适宜技术等培训,传播健康知识及理念,提升老年人健康素养。2019年开展健康大讲堂55次,内容涵盖老年人预防流感、中医耳穴治疗慢性病、糖尿病患者合适运动等;举办义诊17次,开展体重管理小组活动9次,参与20人;开展糖尿病自我管理小组、高血压自我管理小组活动8次,参与16人;开展家保员培训20次,培养家保员30名;开展防跌倒操、毛巾操培训共12期。

二是细化家医签约,筑牢服务网底。该工作人员表示,太阳宫中心设立了家医签约中心,组建家庭医生服务团队16个,配备家医助理协助做好签约、履约,并借助信息化手段,开展线上家医签约、随访等,形成以居民整体健康为核心的全方位全周期的健康管理模式。结合老年人需求,制定老年心理健康、医养结合等特色服务包,为签约老人提供免费65岁以上老年人体检、脑健康体检、生活方式和健康状况评估、十年风险评估、认知评估、健康指导、心理辅导、巡诊、家床等医疗服务,解决老年人享受健康管理服务最后一公里的问题。截至2019年12月16日,电子健康档案建档57932份,电子建档率达到94.6%,高血压规范管理率77.44%,糖尿病规范管理率79.99%,老年人管理率33%,特色签约11143人。

三是拓宽服务渠道,提高医疗质量。“第一,聘请多名知名专家到中心出诊、带教、查房,专业涵盖内科、外科、妇科、营养科、五官科、中医科等,在满足患者就医需求的同时也不断提升了中心医务人员服务水平和服务质量。第二,利用妇科医联体、中日医联体等,打通转诊通道,方便患者到三级医院预约就诊,并实现双向转诊。第三,利用远程会诊系统,通过医联体平台,为行动不便的老年患者提供在线的专家会诊,真正实现‘抬头三甲,低头进家’。目前会诊专家涵盖中日友好医院中医、皮科、内分泌、护理等专业,已提供相关服务86人次。第四,加强质控工作。充分利用院科三级质控网络,发挥各质控小组职能,完善质控内容,做到质控全流程、全覆盖,定期公布质控结果,监控整改效果。”该工作人员介绍说。

四是推进康复护理,满足社区需求。“我们以老年人病后康复需求为导向,完善社区康复治疗及护理体系。”该工作员人员表示,“太阳宫中心设置老年医学门诊和老年康复病区、医养结合康复病区,缓解老年病患者“住院难”和大医院“转出难”的问题,与国际SOS、120急救等多部门协作,实现患者转运无缝衔接。病区配备医疗等多学科专业技术人员,为患者进行心理评估、健康评测、饮食运动、合理用药指导等健康服务,配置天轨转运系统和助浴室,对失能、半失能患者进行转运、助浴及康复训练,以适应全方位的康复训练模式。截至目前,在院患者36人,出院333人次,共计369人次;其中60周岁以上患者共302人次,占比82%。”

五是落实四进服务,做实长期照料。“首先,在太阳宫十字口养老驿站里设置社区卫生服务站,为驿站老人进行综合评估,提供医疗、护理、康复、用药指导、心理疏导、远程医疗等助医服务。其次为辖区内的居家高龄、重病、失能半失能老人,提供“病床、巡诊、送药、E网”进家庭服务。第三联合属地街乡探索老年人健康养老模式,与三家养老机构签订服务协议,设置独立的老年综合评估区,配置生命体征测量一体机、精神心理分析系统等,为老人进行综合评估,同时,借助微信平台、智能床垫、可穿戴设备等,远程监测血压、血糖等生命体征,实现医疗与养老的融合发展。截至目前,已为十字口养老驿站老人开展综合评估11人;特色签约11人;开展巡诊366人次;开展健康教育297人次;开展免费体检10人;开展送药57人次;进行康复治疗64人次。”该工作人员表示。

六是开展安宁疗护,体现人文关怀。按照老年健康服务体系建设标准,积极探索开展国家级安宁疗护试点工作,设置安宁疗护病区。病区严格按照标准要求,设在方便服务、相对独立环境安静条件较好的位置,设立谈话-评估室、关怀室、告别室和心理咨询室等,办公和诊疗设备已经配备齐全,达到随时启用状态。人员储备方面已组建集医疗技术、人文关怀于一体的多学科合作核心团队。在管理方面完善了各项工作制度、诊疗方案。经过周密部署及全方位筹备,中心已具备为疾病终末期患者提供全方位、全过程安宁疗护工作能力,为患者在临终前通过控制痛苦和不适症状,提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务。

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